D E C L A R A Ç Ã O
 
              Declaramos para os devidos fins que o (a) Sr.(a) ..................................................Portador (a) da Carteira de Trabalho Nº............... Série.............,é nosso(a) empregado(a) onde exerce a função de ........................................... desde ......................, e contribui, para o Instituto Nacional de Seguro Social (INSS), pelo teto máximo permitido por lei, ou seja, 10 (Dez) salários mínimos da Previdência em ...............................
        Informamos, outrossim, que esta declaração foi solicitada pelo (a) empregado (a) supra, que tem plenos conhecimentos das implicações legais que esta pode acarretar, sendo que o mesmo se encarrega de informar aos seus empregadores, em tempo hábil, quaisquer alterações que venham a ocorrer.
 
                                                                                        São Paulo, de................ de 20....   .
 
                                                                                ...................................................................
                                                                                                         EMPRESA.
 DE ACORDO:
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EMPREGADO
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EMPRESA
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EMPRESA