PROCURAÇÃO PARA DECLARAR IMPOSTO SOBRE A RENDA E SOLUCIONAR QUESTÕES AFINS
 OUTORGANTE: (Nome do Outorgante), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de Identidade nº (....................), C.P.F. nº (.....................), residente e domiciliado na Rua (...................................), nº (....), bairro (.........), Cep (..............), Cidade (............), no Estado (...).
               OUTORGADO: (Nome do Outorgado), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de Identidade nº (..................), C.P.F. nº (.....................), residente e domiciliado na Rua (..............................), nº (...), bairro (.............), Cep (.............), Cidade (............), no Estado (....).
                     Através do presente instrumento particular de mandato, o OUTORGANTE nomeia e constitui o OUTORGADO como seu procurador para agir em seu nome junto à qualquer instituição federal competente sobre matéria relativa ao imposto de renda. Fica, para tanto, o OUTORGADO responsável por realizar toda atividade relacionada à solução das questões envolvendo impostos sobre a renda do OUTORGANTE, com cláusula ad judicial, sendo-lhe permitido assinar declarações, fazer requerimento de documentos necessários à execução deste mandato, informar e esclarecer às entidades competentes, movimentar processos, depositar e levantar depósito, além de poder substabelecer.
               (Local, data e ano)
               (Nome e assinatura do Outorgante)