PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO PARA EMITIR CERTIFICADO DE DESEMBARAÇO ADUANEIRO
  
   Ilmo. Sr. Delegado da Receita Federal
 ..........................., firma importadora de mercadorias, estrangeiras estabelecida nesta cidade, à rua ...................., desejando emitir, sob sua responsabilidade, certificados de desembaraço aduaneiro com relação às operações de venda, atinentes a produtos importados. vem, na forma da lei, requerer a V. Sª. autorizar o uso de talões próprios, depois de devidamente autenticados por essa Repartição, para o que junta:
 
 a) - prova de sua constituição;
 b) - prova de que seu capital registrado é de R$ ............... totalmente integralizado;
 c) - prova de que não sofre nenhuma penalidade pela importação ilícita de mercadorias estrangeiras.
 
   Nestes termos,
   P. Deferimento
   ............., ...................................
 
   Requerente