PEDIDO DE LICENÇA PRÊMIO PARA FUNCIONÁRIO PÚBLICO
  
   Exmo.Sr.....................................................,
 
 ............................................. abaixo assinado, funcionário lotado ....................., onde exerce as funções de ............................ vem à presença de V. Excia, requerer se digne conceder-lhe ............................... de licença, a que tem direito, de conformidade com a Ordem de Serviço nº......................... do .............................. .
 Na eventualidade do desfecho favorável, solicita o postulante que a licença lhe seja concedida a partir de ............................................... com a percepção adiantada de seus vencimentos.
 
   Nestes Termos
 P. Deferimento
 (localidade e data)
 (Assinatura)