PEDIDO DE RESTITUIÇÃO EM CASO DE ERRO DE FATO
 
  
   Ilmo. Sr. Delegado da Receita Federal
   ..................., firma estabelecida à rua ................... nesta capital e Estado de ...................., verificando haver sido efetuado em duplicata, na repartição competente, o pagamento do imposto e respectivo adicional pertinentes ao exercício financeiro de ......, ano base de ......., conforme provam as fotocópias dos recibos inclusos, vem requerer a V. Sª. se digne mandar restituir a importância de R$ .................. (............), correspondente ao "quantum" devidamente pago, de acordo com o que dispõe a esse respeito a lei vem vigor.
 Tratando-se, nesta hipótese, de erro de fato, em virtude do qual deverá ser reconhecido desde logo o seu direito creditório contra a Fazenda Nacional, a suplicante, por ser de justiça.
 
   P. Deferimento
 .........., ..............................................
 Requerente