PEDIDO DE TRANSFERÊNCIA DE FUNDOS PARA O EXTERIOR
  
   Ilmo. Sr. Delegado da Receita Federal
   ........................., firma estabelecida nesta cidade, à rua ........................., desejando remeter para .............................. (nome da firma ou pessoa e endereço), referente a ........................... (lucro, dividendos, juros, amortizações, "royalties", assistência técnica, administrativa e semelhantes), vem, na forma da lei, submeter ao registro dessa repartição o contrato de ......................, documentos e a prova de pagamento do imposto de renda referente ao rendimento que deu origem a essa remessa, solicitando a V. Sª. providenciar a devida autorização.
   Nestes termos,
 P. Deferimento
 ................., ................................................
 
 Requerente