RESTITUIÇÃO DE IMPOSTO PAGO A MAIOR
  
   Exmo. Sr. Delegado da Receita Federal.
 .................., nacionalidade .........., estado civil .........., residente à rua .............., nesta cidade, que tendo segundo sua declaração de rendimentos de ...../...../....., referente ao exercício de ....., recolhido a mais a quantia de R$ ........... (transcrever por extenso), em conseqüência de erro de soma, como poderá ser verificado, pela Seção de revisão, é a presente para requerer a V. Exa. se digne mandar devolver-lhe a referida importância, nos termos do regulamento vigente.
 
 Nestes termos,
 P. Deferimento
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 Requerente