RETIFICAÇÃO DE DECLARAÇÃO DE RENDIMENTOS
  
   Exmo. Sr. Delegado da Receita Federal
 ...................., infra-assinada, nacionalidade .........., estado civil.........., que tendo apresentado sua declaração de rendimentos em ...../...../...., e, posteriormente, tendo verificado que foram omitidas as rendas do prédio n° ..... da rua ..............., nesta cidade, num montante de R$ ............... (transcrever o valor por extenso), vem, pela presente, requerer a V. Sª. se digne mandar retificar sua aludida declaração, para fins de ser acrescida daquela importância.
 
 Nestes termos,
 P. Deferimento
 ..........,....................
 ................................
Requerente
   Nota - Este pedido só poderá ser feito antes de notificado o declarante para pagamento do imposto ou de lançamento "ex officio".