Declaração para Dispensa da Retenção das Contribuições Sociais.
       Ilmo. Sr.
 
 (pessoa jurídica pagadora)
(Nome da empresa), com sede (endereço completo), inscrita no CNPJ sob o nº..................
 DECLARA à (nome da pessoa jurídica pagadora), para fins de não incidência na fonte do da CSLL, da Cofins, e da contribuição para o PIS/Pasep, a que se refere o art. 30 da Lei nº 10.833, de
29 de dezembro de 2003
, que é regularmente inscrita no Sistema Integrado de Pagamento de Impostos e Contribuições das Microempresas e das Empresas de Pequeno Porte (Simples), nos termos da Lei nº 9.317, de
05 de dezembro de 1996
.
 Para esse efeito, a declarante informa que:
 I - preenche os seguintes requisitos:
 a
)conserva em boa ordem, pelo prazo de cinco anos, contado da data da emissão, os documentos que comprovam a origem de suas receitas e a efetivação de suas despesas, bem assim a realização de quaisquer outros atos ou operações que venham a modificar sua situação patrimonial;
 
 b) apresenta anualmente Declaração de Informações Econômico-Fiscais da Pessoa Jurídica (DIPJ), em conformidade com o disposto em ato da Secretaria da Receita Federal;
   II - o signatário é representante legal desta empresa, assumindo o compromisso de informar à Secretaria da Receita Federal e à pessoa jurídica pagadora, imediatamente, eventual desenquadramento da presente situação e está ciente de que a falsidade na prestação destas informações, sem prejuízo do disposto no art. 32 da Lei nº 9.430, de 1996, o sujeitará, juntamente com as demais pessoas que para ela concorrem, às penalidades previstas na legislação criminal e tributária, relativa à falsidade ideológica (art. 299 do Código Penal) e ao crime contra a ordem tributária (art. 1º da Lei nº 8.137, de
27 de dezembro de 1990
).
     Local:...............................                                         data...../...../........
 
                                                                                                                                                   _______________________________________________ assinatura do responsável