DECLARAÇÃO DE OUTRAS ATIVIDADES
     Declaro para os devidos fins que exerço atualmente as seguintes atividades profissionais ou análogas:
 01 – Firma/Órgão: ..........., Endereço: ..........., Cidade: ..........., CEP: ..........., Telefone: ..........., Cargo/Função: ..........., Horário de Trabalho: ...........
 
 02 – Firma/Órgão: ..........., Endereço: ..........., Cidade: ..........., CEP: ..........., Telefone: ..........., Cargo/Função: ..........., Horário de Trabalho: ...........
 
 03 – Não exerço outras atividades profissionais ou análogas ( ).
 
 Declaro, também, ter conhecimento de que a omissão de qualquer informação ou a declaração falsa no presente documento, sujeitar-me-á à ação criminal pelo conhecimento do crime de "Falsidade ideológica", previsto no artigo 299 do Código Penal Brasileiro, e falta ética prevista no artigo 23 Inciso IV do Código de Ética Profissional, bem como comprometo-me a comunicar o CRF-........... sobre as eventuais alterações que ocorrem a qualquer tempo nas informações prestadas, sob pena de incorrer nas mesmas penalidades.
 ..........., ........... de ........... de ...........
 Farmacêutico

Observação: - Falsidade ideológica DL 3914-1941_299 Art. 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena - reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de 1 (um) a 3 (três) anos, e multa, se o documento é particular. Parágrafo único. Se o agente é funcionário público, e comete o crime prevalecendo-se do cargo, ou se a falsificação ou alteração é de assentamento de registro civil, aumenta-se a pena de sexta parte.