SOLICITAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA
   O profissional ..........., Categoria ........... nº CRF-(UF) ..........., residente e domiciliado à ..........., bairro ..........., município ..........., CEP ..........., Fone ..........., vem requerer a RESPONSABILIDADE TÉCNICA pelo estabelecimento ........... (nome comercial do estabelecimento), de propriedade da firma ........... (denominação social), estabelecida à rua ........... , nº ....., bairro ..........., no município de ..........., Estado ..........., fone (.....) ...........
   Termo de Compromisso
 Firmo o presente termo perante o Conselho Regional de Farmácia do Estado ..........., CRF-..... (UF) e, no cumprimento do dever profissional, DECLARO, sob pena das sanções pertinentes, que prestarei efetiva assistência técnica diária ao estabelecimento acima, como segue:
 Segundas-feiras, no horário das ..... h às ..... h e das ..... h às ..... h
 Terças-feiras, no horário das ..... h às ..... h e das ..... h às .... h
 Quartas-feiras, no horário das ..... h às ..... h e das ..... h às ..... h
 Quintas-feiras, no horário das ..... h às ..... h e das ..... h às ..... h
 Sextas-feiras, no horário das ..... h às ..... h e das ..... h às ..... h
 Sábados, no horário das ..... h às ..... h e das ..... h às ..... h
 Domingos, no horário das ..... h às ..... h e das ..... h às ..... h
 do qual assumo a Responsabilidade Técnica e demais compromissos para com o CRF-..... (UF), de acordo com o que dispõe a Lei 3.820/60, Decreto 85.878/81, Código de Ética da Profissão Farmacêutica, legislação profissional específica, bem como, da legislação sanitária vigente e, fico ciente de que incorrerei em infração aos dispositivos legais e regulamentares citados, se não prestar assistência ao estabelecimento, nos horários previstos neste Termo.
 Declaram as partes que estão cientes de que a função de Farmacêutico e a Responsabilidade Técnica são indelegáveis e caracterizam-se, além da aplicação de conhecimentos técnicos, por assistência diária, completa autonomia técnico-científica, conduta elevada, que se enquadre dentro dos padrões éticos que norteiam a profissão, e atendimento como parte diretamente responsável perante as autoridades sanitárias e profissionais.
 O desligamento da presente Responsabilidade Técnica, só se concretizará após a data do protocolo no CRF-..... (UF), do requerimento de baixa de Responsabilidade Técnica e entrega do Certificado de Regularidade a este Conselho.
   ..........., ..... de ........... de ...........
   _________________________________
Assinatura do Farmacêutico
(Reconhecer Assinatura)
 _________________________________
Representante Legal da Empresa
(Reconhecer Assinatura)
       Declaração de outras atividades
  
 A - DECLARO para os devidos fins que exerço atualmente as seguintes atividades profissionais ou análogas:
 
 Observação: Não é necessário repetir a Responsabilidade Técnica informada na frente deste documento
   1 - Empresa/órgão: ........... Endereço: ........... - Município: ........... Estado: ........... CEP: ........... Fone: ........... Cargo/Função ........... Horário de Trabalho: ...........
 
 2 - Empresa/órgão: ........... Endereço: ........... - Município: ........... Estado: ........... CEP: ........... Fone: ........... Cargo/Função ........... Horário de Trabalho: ...........
 
 3 - Empresa/órgão: ........... Endereço: ........... - Município: ........... Estado: ........... CEP: ........... Fone: ........... Cargo/Função ........... Horário de Trabalho: ...........
 
 4 - Empresa/órgão: ........... Endereço: ........... - Município: ........... Estado: ........... CEP: ........... Fone: ........... Cargo/Função ........... Horário de Trabalho: ...........
 B - DECLARO que não exerço outras atividades profissionais ou análogas e também tenho conhecimento de que a omissão de qualquer informação ou a declaração falsa no presente documento, sujeitar-me-á à ação criminal, pelo cometimento do crime de “falsidade ideológica”, previsto no artigo 299 do Código Penal Brasileiro, e falta ética prevista no artigo 22, inciso IV, do Código de Ética Profissional, bem como me comprometo a comunicar ao CRF-..... (UF) sobre eventuais alterações que ocorrerem a qualquer tempo nas informações prestadas, sob pena de incorrer nas mesmas penalidades.
 Observação: Código Penal, Falsidade ideológica - Art. 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: DL 2848-1940_299

Pena - reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de 1 (um) a 3 (três) anos, e multa, se o documento é particular.

Parágrafo único. Se o agente é funcionário público, e comete o crime prevalecendo-se do cargo, ou se a falsificação ou alteração é de assentamento de registro civil, aumenta-se a pena de sexta parte.
   Nestes termos, solicito a emissão do Certificado de Regularidade para o estabelecimento especificado no anverso.
   ..........., ..... de ........... de .....
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Assinatura do Responsável Técnico
Reconhecer Assinatura