NATURALIZAÇÃO
  
   EXCELENTÍSSIMO SENHOR MINISTRO DA JUSTIÇA DA REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL
 ............................................, de nacionalidade ........................, estado civil ............... filho de ...................... e de ....................., nascido em ................... dia ....... de ............. de ........, profissão .............., residente à rua ................... nº .... , na cidade de  ........................., Estado de ................. pretendendo adquirir a cidadania Brasileira e renunciar a sua atual nacionalidade, vem declarar a Vossa Excelência:
 
 1) que tem capacidade civil segundo a Lei Brasileiro;
 2) que tem residência contínua no Brasil, há mais de .......... anos, tendo residido, desde que chegou ao Brasil, na cidade de ......................................, Estado de ....................................;
 3) que no exterior residiu em .............. (cidade e país);
 4)que sabe ler e escrever a língua portuguesa;
 5)que está no exercício da profissão de
 6)que tem bom procedimento;
 7)que não está processado e que jamais foi condenado por crime algum;
 8)que não deseja modificar seu nome.
   Nestas condições, requer a Vossa Excelência, observadas as formalidades legais, lhe seja concedida a cidadania brasileira, prevista no artigo 123 do Decreto Lei 941 de 13/0111969.
   Termos em que
   P. Deferimento
   (Local e data)
   (Assinatura do requerente)