PAGAMENTO PARCELADO DE IMPOSTOS ATRASADOS
  
   Exmo. Sr. Delegado da Receita Federal
 .........................., firma estabelecida à rua ..............., nesta cidade, representada pelo seu diretor infra-assinado, acompanhado do advogado abaixo assinado, respeitosamente vem perante V. Exa., expor e requerer o seguinte:
 1°) - Desde o ano de ......., a referida firma vem passando por uma série de dificuldades, agravando-se cada vez mais e mais, chegando, finalmente, ao ápice, quando foi forçada a requerer Concordata Preventiva, conforme o Diário Oficial de ...../...../....., transitando a mesma pela .....ª Vara Cível e Comercial.
 2°) - Consoante estas dificuldades, o Imposto de Renda, referente aos exercícios de ....... e ......, deixou de ser recolhido, mediante o seguinte quadro demonstrativo:
 
 EXERCÍCIO ........ (ano).
 1 cota com venc. de ...../...../..... de R$ ...............
 1 cota com venc. de ...../...../..... de R$ ...............
 1 cota com venc. de ...../...../..... de R$ ...............
 1 cota com venc. de ...../...../..... de R$ ...............
 1 cota com venc. de ...../...../..... de R$ ...............
 R$ ...............
 Adicional do Imposto de Renda
 1 cota com venc. (único) ...../...../..... R$ ...............
 R$ ...............
 Imposto Adicional sobre Lucros Extraordinários
 1 cota com venc. de ...../...../..... de R$ ...............
 1 cota com venc. de ...../...../..... de R$ ...............
 1 cota com venc. de ...../...../..... de R$ ...............
 1 cota com venc. de ...../...../..... de R$ ...............
 1 cota com venc. de ...../...../..... de R$ ...............
 Total do Exercício de ......... de R$ ...............
 EXERCÍCIO: ......... (ano)
 Imposto de Renda
 1 cota com venc. de ...../...../..... de R$ ...............
 1 cota com venc. de ...../...../..... de R$ ...............
 1 cota com venc. de ...../...../..... de R$ ...............
 1 cota com venc. de ...../...../..... de R$ ...............
 1 cota com venc. de ...../...../..... de R$ ...............
 1 cota com venc. de ...../...../..... de R$ ...............
 1 cota com venc. de ...../...../..... de R$ ...............
 1 cota com venc. de ...../...../..... de R$ ...............
 1 cota com venc. de ...../...../..... de R$ ...............
 Total: R$ ...............
 RESUMO:
 EXERCÍCIO ....... R$ ...............
 EXERCÍCIO ........ R$ ...............
 Total: R$ ...............
 3°) - À vista do exposto, vem perante a V. Exa. requerer os benefícios do art. ..., § único, do Dec. Lei ........., alterando a Lei ........... permitindo o pagamento do débito em 6 prestações mensais iguais e sucessivas, de vez que seu débito importa em valor superior a R$ ........ (transcrever o valor por extenso).
   Nestes termos,
   P. Deferimento
 ............., ..............................................................
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Empresa
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Advogado