PRORROGAÇÃO DE PERMANÊNCIA NO PAÍS
  
   Exmo. Sr. Dr. Delegado de Estrangeiros
 
 ........................................................,abaixo assinado, de nacionalidade ......................, natural de ......................., nascido em ...... de ................. de ......, filho de ................................... e de .................................... registrado nessa Delegacia Especializada, sob o nº ................... de profissão .........................., residente à Rua ................................ nº .... na cidade de .............................. desejando permanecer em caráter temporário no Brasil, vem mui respeitosamente requerer a V. Exa. se digne encaminhar o seu processo de pedido de prorrogação de PERMANÊNCIA ao Exmo. Sr. Diretor do Departamento de Justiça do Ministério da Justiça.
 Nestes termos
 P. Deferimento.
 .........................., ............de..............................de.....
 
 ......................................................................................
 (Assinatura do Requerente)
   Obs.: Vistado pela Delegacia Regional do Trabalho.